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Formular für Nachbestellungen

Im Rahmen einer Versorgungspauschale ist es möglich, eine Maske oder Zubehör nachzubestellen.

Für alle anderen Fälle ist eine ärztliche Verordnung zur Abrechnung mit der Krankenkasse notwendig.

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Informationen zu Ihrer Kassen

Diese Angabe ist optional und hilft uns bei der Zuordnung Ihrer Anfrage.

Informationen zu ihrer Krankenkasse, Mitgliedsnummer und Versichertennummer entnehmen sie Ihrer Versichertenkarte
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Bestellinformationen

Durch diese Angabe können wir kontrollieren, ob die im System hinterlegte Maske mit Ihrer Maske übereinstimmt.

Die VitalAire Kundennummer befindet sich auf den Dokumenten (z.B. Lieferschein), die Sie von VitalAire erhalten.
Die Materialnummer befindet sich auf dem Lieferschein des Artikels.
Die Größe der Maske ist auf der Maske aufgedruckt.

Pflichtfelder sind mit einem Stern (*) gekennzeichnet.